Por Daiane Zappe

No dia 08 de junho de 2022, a segunda turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é TAXATIVO. No julgamento seis ministros votaram  pelo chamado rol taxativo, enquanto outros três entenderam que a lista tem  caráter exemplificativo. 

A decisão gerou ampla repercussão, isto porque, teoricamente, com esta nova decisão, as operadoras dos planos de saúde, não são mais obrigadas a cobrir qualquer tratamento que extrapola aquela quota prévia estipulada na “lista/rol” da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

Mas afinal, o que é este Rol? O chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista com mais de 3.000 itens, incluindo consultas, tratamentos, cirurgias e exames que, segundo a Agência Nacional de Saúde, “não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas”. Esta lista é atualizada periodicamente, a cada 6 meses, para a inclusão de novas coberturas. 

Assim, a ANS define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de acordo com cada tipo de assistência de saúde, estabelecendo a cobertura obrigatória para todo os planos contratados à partir 1999 - ou àqueles contratados anteriormente a esta data e adaptados. De acordo com a ANS, o primeiro Rol foi definido pela Resolução CONSU nº 10, de 1998, e seguiu com atualizações até a Resolução Normativa n°465, de 2021. 

A Agência Nacional de saúde, alega que “o caráter taxativo do rol confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores precisem arcar com custos de  coberturas adicionais”. 

Quando o entendimento é pelo rol exemplificativo, o paciente, beneficiário de plano de saúde, na grande maioria das ações judiciais, recebia o tratamento completo, ou seja, do início do tratamento até a cura completa da enfermidade, conforme dispõe a Lei dos Planos de Saúde:

“art. 35-F. A assistência a que  alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção  da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados  os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.” 

Ou seja, com o entendimento do rol exemplificativo, ficava claro que não cabe à operadora do plano decidir sobre o tratamento do paciente, pois essa é uma atribuição do médico assistente. Se o médico responsável pelo tratamento do paciente prescreveu, é porque se faz necessário.  

Já havíamos tratado sobre esta polêmica, saiba mais aqui: www.sechat.com.br

Mas de fato, o que mudou então com este julgamento? 

O ministro relator, Luis Felipe Salomão, entendeu que o rol da ANS é taxativo, porém ele sustentou que há exceções e que a autorização judicial deve seguir critérios técnicos, além da demonstração da necessidade e da pertinência do procedimento pleiteado. 

As exceções citadas por Salomão são terapias recomendadas pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) com eficácia comprovada e medicamentos relacionados ao tratamento de câncer e de prescrição off-label (para uso diferente do estipulado em bula). 

Já o Ministro Villas Bôas Cueva, seguiu o voto do relator, mas estabeleceu quatro requisitos para garantir a segurança jurídica dessa regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes. Que são: 

1. O rol da ANS é, em regra, taxativo; 

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não será obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e ele já esteja incorporado no rol; 

3. Será possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol; e 

4. Não havendo substituto terapêutico, ou esgotados os procedimentos do rol, poderá haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrados com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça federal. 

Assim, as propostas de Cueva foram incorporadas ao voto de Salomão, que foi seguido integralmente pelos ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Belizze, definindo então este novo entendimento.

Resumo da Ópera: Para facilitar a compreensão do que realmente ficou decidido – O bendito rol é taxativo, mas cabe exceções (como em tudo no Direito), e são nestas exceções que precisamos nos pautar. 

O que seria então uma exceção? 

A decisão aprovada pelo do STJ permite que as seguradoras se isentem de cobrir os tratamentos que não estejam na lista da ANS caso exista, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já listado no rol. Além disso, também há a possibilidade de o contratante optar por uma cobertura ampliada com a sua seguradora, ou negociar um aditivo para inclusão de procedimentos "extras". 

O último caso excepcional para cobertura é quando há a necessidade de tratamentos especiais indicados pelo próprio médico do paciente, desde que haja comprovação da eficácia do procedimento, recomendações de órgãos técnicos para realização do tal e que ele seja aprovado pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 

Trata-se então de “Rol taxativo mitigado”, porque existem excepcionalidades, e então as decisões serão de acordo com cada caso em concreto. 

Primeiro ponto negativo, é com que certeza serão ampliadas as judicializações, pois as operadoras de planos de saúde irão negar o tratamento, e para reverter o quadro, os usuários precisarão entrar com ações judiciais. Caso, realmente o plano não seja obrigado a custear, vai sobrar para o SUS. Ora, o próprio ministro Cueva apontou que essa posição não deve ser considerada absoluta. Ele destacou que a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Judiciário, a quem compete combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades no setor. Já não temos processos judiciais suficientes? Vamos judicializar cada vez mais o acesso à saúde no Brasil? Para Cuevas: 

Desse modo, o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes. 

Entendo como negativo também o direcionamento ao SUS. Mesmo com plano de saúde contratado, mas sem cobertura necessária, estas pessoas serão direcionadas ao SUS, que já não dá conta de atender à toda população, que sofre com o sucateamento e os cortes constantes, além de equipes de profissionais sobrecarregados, defasados e desvalorizados. 

Outro ponto negativo, familiares que têm uma prescrição de um tratamento, que ainda assim foi negado pelo plano de saúde, acabam em muitos casos, se endividando para arcar com as custas. Muitas famílias fazem empréstimos, vendem seus bens, até “vaquinha” na internet a fim de conseguir ter acesso ao tratamento prescrito pelo médico, afinal, se o médico de confiança prescreveu,

por que não fazer o tratamento? Quem decide afinal, o paciente com seu médico ou a Agência Nacional de Saúde? Nem precisa ser expert em Direito médico, para compreender que esta decisão é, ou deveria ser, do médico responsável em conjunto com seu paciente. 

Então, nos resta, entrar com mais e mais ações judiciais, sobrecarregar o SUS ou a família de se atolar em dívidas (contém ironia). Lamento muito este julgamento, eu vejo como um retrocesso, uma decisão que não pensou nos usuários, e sim em proteger as operadoras de planos de saúde. Mitigar um direito fundamental, como saúde e a própria vida, em prol de lucro, é isto que está em jogo: VIDA! 

Muitas pessoas levantaram a voz dizendo, rol taxativo mata, e mata mesmo, pois enquanto aguardamos decisões dos tribunais, muitas pessoas já morreram aguardando uma decisão judicial. As pessoas acometidas de doenças raras, serão muito prejudicadas. No caso de doenças raras, que têm um caso para cada 10 mil, e que muitas vezes a terapia essencial para aquela determinada doença são 'life saving' e não constam no rol da ANS. E aí, só resta recorrer ao judiciário! 

Alguns pontos positivos, a decisão do STJ não é vinculante, ou seja, os Tribunais de Justiça ainda podem decidir de forma diversa, mas o caminho tende a ser convergente quanto ao entendimento do STJ. Que nossos juízes, e desembargadores, tenham a coragem de decidir de modo diferente da maioria da 2º turma do STJ. 

A decisão também não é definitiva, ainda cabe recurso ao STF (Supremo Tribunal Federal), desde que seja apresentada uma questão constitucional. Ainda no Supremo, há uma ação que discute o tema sob relatoria do ministro Roberto Barroso, a ADI 7.088 foi ajuizada em março pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde (Saúde Brasil). A entidade aponta a inconstitucionalidade dos artigos parágrafos 4º, 7º e 8º do artigo 10 da Lei 9.656/1998, que foram recentemente alterados pela Lei 14.307/22. 

O Partido Solidariedade também anunciou a intenção de ajuizar ação de descumprimento de preceito fundamental (ADPF) no Supremo, por entender que a interpretação do STJ sobre a taxatividade do rol transfere todo o risco e incerteza sobre os possíveis tratamentos para o consumidor, que é a parte vulnerável da relação. As partes envolvidas no julgamento dos embargos de divergência no STJ podem interpor recurso extraordinário ao STF. Nesse caso, será preciso esperar a publicação do acórdão e passar pelo crivo de admissibilidade feito pela vice-presidência do STJ. Pelo visto, a novela ainda vai longe. 

Outra possibilidade, é a discussão que não é nova no Congresso Nacional. A Câmara dos Deputados tem 20 projetos de leis apresentados apenas em 2022, absolutamente todos propondo a alteração da Lei dos Planos de Saúde para considerar a lista de referência como meramente exemplificativa.

Há, ainda, projetos de lei que, ao menos, visam tutelar a situação dos que serão os maiores atingidos pelas negativas. O PL 1584/2022 prevê que as operadoras não podem negar cobertura a pessoas com deficiência, os PLs 852/2022 e 457/2022 trazem a mesma previsão em relação às pessoas com autismo, e o PL 1179/2022 trata dos casos de doença rara. 

A Câmara dos Deputados tem, ainda, propostas de Decreto Legislativo com o objetivo de sustar o artigo 2º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, segundo a qual "para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde". 

Se nossos representantes terão coragem de fazer esta mudança, isso já é outro problema. 

Chegamos a uma pergunta que não quer calar:

E o tratamento com cannabis, pode ser custeado pelos planos de saúde? 

Caberá aos juristas trabalhar naquelas exceções. 

O tratamento à base de cannabis não está no Rol da ANS. Em muitas situações são prescritos no tratamento de doenças e síndromes neurológicas graves, para as quais os tratamentos existentes nem sempre apresentam bons resultados, principalmente em casos de epilepsia refratária. 

A cannabis também tem sido prescrita para tratamento de outras doenças, como autismo, dor crônica, esclerose múltipla, Mal de Parkinson, Alzheimer, Síndrome de Tourette e Dravet, entre outras, e trazendo ótimos resultados, muitos já comprovados cientificamente. 

Cabe trazer aqui o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo de acordo com Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” 

Mais do que nunca, precisamos agora de bons médicos prescritores, para que seja elaborado um excelente relatório clínico. Neste relatório, o médico precisa relatar o histórico clínico, qual é o seu diagnóstico, e justificar o motivo para o tratamento à base de cannabis. Com este relatório em mãos, receita, autorização da ANVISA para importação (em caso de produto importado), cabe ao paciente solicitar administrativamente o custeio pelo plano de saúde. Na grande maioria dos casos, será negado. 

Com a negativa, não resta outra alternativa, senão a de recorrer ao judiciário. Para ajuizar a ação, precisa dos seguintes documentos: comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso; comprovante de residência; carteirinha do plano de saúde; contrato com o plano de saúde (se possível); cópias do RG e do CPF e por fim, comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas). Procure um bom advogado, especializado em Direito Médico, e caso não tenha condições de arcar com as custas de um advogado, procure a defensoria pública de sua cidade. 

O próprio STJ já têm decisões favoráveis, em outubro de 2021, a 3º turma do  STJ determinou por unanimidade que um convênio médico forneça um medicamento à base de Canabidiol (CBD) para um paciente com epilepsia grave. Nesta ação, a relatora ministra Nancy Andrighi destacou que era necessário fazer uma distinção entre o entendimento da corte e o caso, pois além da família ter obtido uma autorização excepcional, a Anvisa também autoriza a importação. 

Poderia ser tão mais simples, tão menos burocrático. Hoje temos 49 milhões de segurados, aguardando por uma decisão mais humanista, avançando agora por uma decisão em outras frentes: constitucional ou legislativa. 

Seguimos lutando, pela saúde e pela vida, e é claro, pela cannabis!

As opiniões veiculadas nesse artigo são pessoais e não correspondem, necessariamente, à posição do Sechat.

Sobre a autora:

Daiane Zappe* é advogada, professora universitária especialista em Direito Constitucional na UFN e Mestre em Ciências Jurídico-Criminais pela Universidade de Coimbra (Portugal). Entrou no universo da cannabis inicialmente como mãe de um paciente. Seu filho foi uma das primeiras crianças a obter autorização da Anvisa para importação ainda em 2014. Desde então, ela passou a auxiliar diversas mães de pacientes no processo de importação. Atua na indústria canábica desde 2015 e é completamente apaixonada pelo que faz.